21世纪经济报道记者 朱萍 实习生 胡冰月 北京报道近日，山东大学卫生管理与政策研究中心、国家卫健委卫生经济与政策研究重点实验室和北京新阳光慈善基金会在上海共同发布了《中国重型β-地中海贫血成人患者疾病经济负担报告》（以下简称《报告》）。据悉，此次调研以广东、广西、福建、云南、海南等地贫高发地区为重点，面向81名重型β-地中海贫血成人患者及其照护者，以及10名临床医生，从治疗状况、经济负担、社会支持、生命质量、照护者负担等方面进行了调查研究。
对于上述调研，复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善联教授评价称，这一研究不仅有学术价值，而且与国家的扶贫工程、防止因病致贫因病返贫相关。从生产经济的角度，调查成人是非常有价值的。成人作为劳动生产力，对国家经济发展产生重要影响。在过去关于地贫患者的调查中，多是调查患者的直接医疗费用，很少有调查对社会经济损失的影响。另外，这个报告看到了地贫对家庭的影响。
据21世纪经济报道记者了解，地中海贫血是一种遗传性血液疾病，目前的治疗方法包含造血干细胞移植，以及输血及祛铁治疗等方法，但各有利弊，其中血源紧张、费用高、对铁过载认知不足是较为突出的问题。加上由于大多患者来自贫困家庭，地贫患者及其家庭遭受着经济、身体、心理等多重压力。地贫也造成了劳动力损失，在某种程度上影响经济发展。在此次调研的患者中，超七成的患者在25岁及以下，44.4%是农村户口，超过1/3的患者处于失业或无业状态。
基于上述形势，中华医学会血液学分会主任委员、苏州大学附属第一医院血液科主任吴德沛认为，要积极推进创新药物的准入，提高医保范围，提高药物可及性，降低因病致贫、因病返贫的可能，并同时建立全周期的防控体系，加强宣传，重点人群的筛查，从源头上减少重型地贫患儿的发生。同时也要优化现有的根治地贫的医疗手段，提高可缓解输血依赖的创新治疗方法的医保覆盖，以及省级医保局对相关药品目录和待遇保障、医疗救助进行因地制宜的调整。
地贫治疗手段多元但存局限
地中海贫血是一种由血红蛋白基因缺陷引起的遗传性血液疾病，其疾病特征是无效造血或低效造血，具有较高的遗传性和致死性。无效造血会导致不健康红细胞的产生及正常红细胞数目减少，从而引发严重贫血。长期贫血状态导致患者通常较虚弱，并可能引起并发症及其他严重健康问题。
广西医科大学第一附属医院血液科主任赖永榕教授向21世纪经济报道记者表示，据推测，我国的重型和中间型地贫患者约30万左右，其中输血依赖患者（含儿童）在3-5万左右，大多数是非输血依赖的中间型地贫患者。临床上最为常见的是α和β地中海贫血（以下简称“β-地贫”）。其中β-地贫在南方地区发病率较高，主要集中在广东、广西、福建、江西、湖南、海南、重庆、四川、云南、贵州等省份。现有资料显示，作为遗传性疾病，如两个β-地贫基因携带者结婚，下一代则有1/4的几率患有中间型或重型地贫。
面对其遗传性与致死性风险，目前针对重型β-地贫有多种治疗手段，大致可分为以造血干细胞治疗为代表的根治性手段和以输血、祛铁为代表的传统对症治疗手段。
“造血干细胞移植是目前根治重型β-地中海贫血的唯一办法，在儿童患者中治疗效果较好，一旦成功患者可避免终生接受输血和祛铁治疗，从长远来看有望大幅减轻患者家庭和社会的经济负担。”赖永榕教授表示。
赖永榕进一步指出，造血干细胞的移植时间越早越好，成人患者患病时间过久会导致铁过载严重，器官功能损伤，移植疗效低于年轻患者。截至2021年4月，我国已完成了3800多例的重型β-地中海贫血移植手术，目前已经达到90%以上的治愈率。
不过，山东大学卫生管理与政策研究中心孙晓杰在上述媒体发布会上指出，虽然造血干细胞移植是一种很先进的技术，但是存在配型成功率低、费用高、年龄限制等问题。
在现实生活中，与儿童相比，成人地贫患者往往面临着难以找到合适供体、手术成功率较低等难题，一些基层医院难以开展造血干细胞移植手术治疗。
关于移植费用高，吴德沛指出，一般入舱押金30万，移植的总费用在30-40万元不等。而长期输血和祛铁的治疗成本相比造血干细胞移植更高。在临床路径标准下，体重50kg-60kg的成人年治疗费用约为8.0-9.6万元，终身医疗费用要400万以上。此外，吴德沛还补充说，尽管造血干细胞移植目前认为是唯一的根治性治疗，但是也有少数人接受移植后出现与此相关的死亡。
基于造血干细胞移植局限，正如本次调研报告结果显示，84%的患者目前仍以输血和祛铁治疗为主。不过，值得关注的是，42.0%的患者未按时按量输血，血源不足是主要原因（26.5%）。近四成（38.3%）的患者未能坚持规范化祛铁治疗，其中超过六成（61.3%）因祛铁费用高而中断治疗。由此可见，尽管输血和祛铁作为传统治疗手段被大多数人采用，但仍存在治疗效果和规范性的问题。
公开资料显示，祛铁治疗主要针对长期依赖输血的地贫患者，反复输血造成体内铁含量过多，也称“铁过载”，铁会沉积在人体的脏器，对心功能产生影响。从患者角度看，祛铁治疗目前也面临着一些难题，如祛铁药物贵、药源短缺需异地购买等。另外，对输血和祛铁的重要性认知不足、异地医保报销比例低、不良反应高等原因造成患者治疗不规范现象普遍存在，导致并发症的发生和预期寿命的减少。
孙晓杰援引数据指出，希腊89%的重型β-地中海贫血患者寿命超过40岁；英国80%重型β-地中海贫血患者活过了45岁。而相比国外，国内β-地贫患者的平均寿命较短。根据已有的数据，广西重型β-地中海贫血患者的最高寿命为28岁。此次调查结果显示，超过30岁的患者数量仍较少。
除了上述治疗手段，基于地贫产生的经济负担和血源负担，新型药物也受到关注。据悉，目前，红细胞成熟剂作为突破性的创新药物已经获得国家药监局批准上市，成为十余年来中国首个获批治疗重型β-地中海贫血的创新药物。吴德沛在发布会上介绍称，红细胞成熟剂有望通过促进晚期红细胞的成熟，提升血红蛋白的水平，降低患者对输血和祛铁的依赖，提高治疗依从性，降低反复输血引起的潜在风险。不过，像红细胞成熟剂这类新型药物由于刚刚进入中国，也存在国内临床经验不足、药物可及性等问题有待解决。
地贫患者承受多重压力，究竟如何破局？
除了治疗手段的选择，重型β-地贫成人患者还面临着经济负担、血源负担、生命质量等多重挑战。
经济负担是地贫患者及其家庭所要承受的关键一环，影响着治疗的持续性和规范性。在现实中，大多数地贫患者来自于贫困家庭，长期治疗给个人和家庭带来沉重的疾病经济负担。在此次调研中，据参与调研的患者的回忆粗略计算，从确诊到此次调查前，医保报销前，地贫患者人均累计直接医疗总费用中位数为81万元；医保报销后总费用为41万元，其中输血治疗费用20万元、祛铁治疗费用15万元。而年均治疗费用随着年龄和体重的增加而增加。医保报销前，体重50kg-60kg的成人年治疗费用约为8.0-9.6万元，目前各省对于地贫的医保报销政策不一，因此报销后自付费用也不同。
除了直接治疗费用，地贫患者也承受着间接经济负担。根据调研报告，地贫患者因输血和祛铁治疗每月损失2-5天的工作时间，照护者因照顾患者每月损失3-27天的工作时间。测算下来，每年每位中型β-地贫成人患者及其家属需承受的间接经济损失达到了2.4万元。
在血源方面，据赖永榕介绍，一个重型地贫患儿，平均每年需要40-50个人献一人次的血才能维持生命。但外科用血又面临着紧张的状况。赖永榕也指出，如果只依靠传统的输血和祛铁的方法进行治疗，一旦重型地贫患者和中间型地贫患者累计一多，会对社会和血源造成沉重的社会负担。
此外，地贫不仅影响着患者本人的生命质量，也影响着照护者的身心健康。调研结果显示，中型β-地中海贫血成人患者的生命质量平均分仅为50.1分，远低于普通人86.2的分值；另外，40.7%的照护者存在中重度照护负担。频繁的输血和祛铁治疗、身体状态差、社会歧视导致患者误工、误学，患者因此可能产生自卑甚至抑郁情绪，心理健康受到影响。长期的照护和坚持治疗，也使患者家属日常生活受限，在身体、心理、经济上承受着巨大压力。
基于上述现实形势，赖永榕认为，地贫在某种程度上要引起政府的重点关注，需解决两个问题：经济问题和治疗问题。首先，政府如何提高全国性的医保覆盖，同时针对地贫高发区出台针对不同群体的医保政策至关重要。其次，需要加强治疗的创新。大力推广造血干细胞移植，加强研发创新药物，包括红细胞成熟剂和基因治疗，从根本上解决重型地贫患者的问题。
在经济方面，此次发布的《报告》指出，目前在广东、广西、海南、湖南、云南等地贫高发地区，地中海贫血被纳入了门诊特殊慢性病的范围，患者在门诊就能得到报销。但是在其他一些省份，患者的治疗费用可能需要住院才能得到较好的报销。
对此，北京新阳光慈善基金会秘书长刘正琛建议，期待提高全国医保覆盖水平，更多的省份能够学习广东、广西、海南、云南等地区的经验，把地中海贫血纳入门诊特殊慢病范围；期待未来医保局能扩大异地门诊特殊慢病试点范围和病种范围，尽快推进地贫患者在门诊治疗能够跨省直接结算；期待国家医保局能够优化待遇保障清单，授予地方的医保局更多权限，指导地方医保局对于地方的一些高发疾病采取因地制宜的政策，比如药品的医保报销目录、待遇保障等。
在治疗方面，针对如何推动创新药在地贫治疗方面的应用，吴德沛也给出了建议：一是将更多的创新药引入中国，为中国临床医生提供更多治疗选择，为患者带来新的希望。二是要推动创新药物的准入，提高医疗保障范围，提高药物的可及性。对于其他治疗手段如基因治疗，要加大研发和推广力度，使其能尽早进入临床。
赖永榕则表示，改善地贫患者的诊疗情况是一个系统工程，首要的是尽量在全国普及规范地中海贫血诊治的流程和方案。实际上，在一些地方早已开始实施地贫防治措施，并取得了明显效果，如何推广地方经验至全国是值得思考的问题。
推广地方地贫防治经验，构建全生命周期地贫防控体系
作为广西医科大学第一附属医院的临床医生，赖永榕指出，广西政府从2010年以来，前后出了三个重要的地贫防治计划。2010年启动了地中海贫血防治工程；2018年实施重型地贫零出生计划，2019年启动了重型地贫三年救助计划。通过三年救助计划，广西基本完成了800例的重型地贫的造血干细胞移植。目前广西的12个移植中心都建好了移植舱，计划未来5到10年为能够做移植的患者完成移植，希望从根本上解决广西重型地贫的问题。
而围绕地贫防控体系，吴德沛用一句话来概括，“要构建完备的全生命周期的地贫防控体系”，具体有以下三点：
第一，开展预防和筛查，从源头控制地贫，在更多地区推广地贫婚前、孕前、产前预防，减少新增的地贫患者，继续强化新生儿筛查，加强基层卫生服务能力的建设。
第二，呼吁儿童早诊早治。在儿童患者干细胞移植上，给予更多的医保支持。加强对儿童地贫患者造血干细胞移植的经济学评估和基金支持，完善待遇保障措施。
第三，加速创新药的审评审批，对已经审评的创新药，要能够使其尽快进入到医保，减少患者的负担，并惠及更多成人地贫患者。加强对成年地贫患者创新治疗方法的评估和待遇保障，加强对成年地贫患者创新药物的科技评估和药物经济学评估。
吴德沛指出，从整体看来，在防控方面，近年来，中国地中海贫血防治事业的不断发展，我国已在基因筛查、预防、临床诊疗等方面取得了积极进展，但仍然面临着诸多挑战。如地贫高发地区的全民筛查、全民登记、全民流行病学调查等工作尚未开展，缺少精准可靠的疾病流行数据。相比于两广地区，海南、贵州、江西等地区患者群体规模较小，地贫的防治宣传、诊疗及医保报销等方面的政策体系还有待进一步完善。