南方财经全媒体记者 郑嘉意 北京报道
2022年11月1日，2023年度“北京普惠健康保”上线发布会在北京举行。北京市医疗保障局、北京市地方金融监督管理局、中国银行保险监督管理委员会北京监管局等政府部门相关领导、6家共保体成员单位代表共同出席发布会。
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据悉，2023年度“北京普惠健康保”保费价格延续了2022年的195元，但保障内容、覆盖人群、理赔方式及服务模式均有优化，且最高300万元保障额度，产品保障方案紧密衔接基本医保，进一步提高广大北京市民应对高额医疗费用负担的能力。
发布会显示，2023年度“北京普惠健康保”投保方式覆盖线上、线下，参保2022年12月31日截止，保障期间为2023年1月1日至2023年12月31日。
即日起，北京市民可以关注官方指定投保平台“北京普惠健康保”微信公众号线上投保，也可在支付宝搜索“北京普惠健康保”线上投保，亦可通过6家保险公司的专业工作人员咨询投保；还可通过中国工商银行、中国农业银行、中国银行、中国建设银行、交通银行、中国邮政储蓄银行、北京银行、北京农商银行线下网点购买。
兼顾普惠与保障作为一款城市定制型商业医疗保险产品，“北京普惠健康保”以“低保费、低门槛、高保障”为亮点，自推出起便受到广泛欢迎。
北京银保监局局长李明肖在发布会上表示，2021年，在北京市政府的大力支持下，北京保险行业推出了与基本医保紧密衔接的“北京普惠健康保”，积极发挥商业健康保险对民生保障的补位作用。“今年是‘北京普惠健康保’的第二年，一年实践发展后，‘北京普惠健康保’一是进一步完善升级了保障责任。通过降低理赔门槛、动态补充特药保障，增加增值服务等措施，提高参保群众的受惠程度。”
从保费和保障内容上看，2023年“北京普惠健康保”在保费不变的基础上，对产品方案进行了调整升级，进一步突出其“普惠”属性。
一是扩大参保人群覆盖面。除本市基本医疗保险参保人员外，拥有北京户籍或持有北京市居住证且已参加异地基本医保的北京市新市民皆可参保。
二是降低免赔额，优化特药结构。自费责任免赔额健康人群降至1.5万元；特定既往症人群降至2万元；特药责任免赔额统一降至0元，国内特药数量增加至40种，更符合百姓用药需求。
三是线上快赔更便捷。参保人无需提供理赔材料（特殊情况除外），只需通过“北京普惠健康保”微信公众号填写被保人领款账户即可获赔，简化理赔流程，提高理赔速度。
四是健康管理服务体验优。健康管理服务数量由25项增至42项，覆盖就医陪护、上门护理、居家康复及上门检测四大类服务，满足老人、妇女及儿童各年龄段人群的健康管理需求，门诊或住院后均可申请，更多触达健康人群，提升体验感。
北京银保监局方面表示，2023年“北京普惠健康保”的保障责任涵盖医保内自付、医保外自费和国内外特药，而且不限年龄，不限病史，充分体现了“人人可及，小支出大保障”的普惠特性。同时产品设计上，2023年“北京普惠健康保”与首都经济发展、医疗费用水平相适应，施行市场化经营，商业化运作，在符合“城市定制型”基本内涵的同时实现商业可持续。
紧密衔接医保2023年度“北京普惠健康保”立足政策发展需求，从扩大保障人群、扩宽报销范围入手，切实降低北京市民个人医疗费用负担。
据介绍，“北京普惠健康保”将医保目录内自付一、自付二，医保目录外住院自费费用及100种国内外高额特药费用都纳入了报销范围，保障方案紧密衔接基本医保，为参保人提供基本医保的补充保障。
一是医保内自付责任（基本医疗保险目录内门诊和住院自付的医疗费用）：①保额为100万/年。②免赔额与承保期间当年的北京市基本医疗大病保险起付标准金额一致。③基本医保、大病保险起付标准以上个人自付医疗费用，给付比例为健康人群80%，特定既往症人群40%。
二是医保外住院自费责任：①保额为100万/年。②免赔额为1.5万元（特定既往症人群免赔额2万元）。③给付比例为健康人群70%，特定既往症人群35%。单一药品每年报销上限为30万元；单一植体或耗材，每年报销上限为10万元。
三是特药责任：（国内特药在医保定点医疗机构门诊或药店购买的特定药品；国外特药在海南博鳌乐城指定医疗机构就诊并开具的特定药品）：①国内特药保额为50万元/年，国外特药保额为50万元/年，合计保额100万元/年。②免赔额为0元。③给付比例为健康人群60%，特定既往症人群30%。
适用参保人群，一是与本市基本医保紧密衔接的参保人群，即本市基本医疗保险在保状态的参保人员（城镇职工基本医保、城乡居民基本医保）；二是今年扩展的参保人群，即北京市医疗保障局等相关政府部门管理的特定人群、拥有北京户籍或持有北京市居住证且已参加异地基本医保的北京市新市民。不限年龄、不限职业，不限健康状况，全家老小皆可保。
投保人若首年以健康人群身份投保，即使在保险期间内罹患特定既往症，2023年续保后仍可按健康人群待遇标准获得赔付；今年特定既往症标准也有调整，糖尿病人群没有并发症的不再认定为特定既往症，可按健康人群比例给付。健康人群/特定既往症赔付标准大家可以通过“北京普惠健康保”微信公众号了解详情，在此提醒一下广大市民投保要趁早，早投保早安心。
此前，北京市医保局也曾印发《关于调整本市城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》，指出医保个账余额可为本人及直系亲属购买本市补充医疗保险“北京普惠健康保”；同时，2022年度职工大病起付线降至30404元，“北京普惠健康保”自付保障免赔额同步降低。
保障可持续发展城市定制型商业医疗保险产品又称“惠民保”，此类产品门槛低、价格低，保障高，在普惠、利民的同时也存在着可持续发展的忧虑。
对此，北京银保监局方面表示，普惠金融的本质要求是构建成本可负担、商业可持续的长效机制。“对此，我们主要有三方面的工作措施和考虑。”
首先，强化与基本医保和医药行业的融合协同。一方面加强医疗健康大数据在产品责任规划和精确定价中的应用；另一方面通过强化与基本医保、医疗机构的信息协同。提高保险公司数字化理赔的风险管控能力，能够识别必要及合理的医疗费用。
其次，加强对产品运营的科技赋能。据披露，北京银保监局已联合北京市8个政府部门，建立了全国首个省级“北京金融综合服务网”，用于支持金融机构开展金融服务和风险防控。2023年度，“北京金融综合服务网”将作为“北京普惠健康保”的数据集合平台，帮助保险公司降本增效，控制风险。
再次，加强政府与监管部门的指导和监督。据披露，今年北京银保监局会同北京市医保局等政府部门，指导北京普惠健康保建立了赔付调节资金池机制。若没有达到产品预期赔付率，剩余资金会在资金池中受到监管，用于后期理赔和产品价格调整，确保参保人实实在在受惠，同时促进项目运营的持续性、规范性和稳定性。
（统筹：马春园）